Biologická léčba u pacientů s těžkým eozinofilním nealergickým astmatem
Jako poslední zpracovaný příspěvek Vám přinášíme řeč paní doktorky Aleny Vlachové, která na konferenci Respiratory Forum v prosinci 2021 hovořila o zkušenostech s biologickou léčbou, konkrétně reslizumabem, u pacientů s těžkým eozinofilním nealergickým astmatem. Jak je toto biologikum účinné demonstrovala na dvou kazuistikách z Pneumologické kliniky Fakultní nemocnice v Motole.
Reslizumab (Cinqaero) je monoklonální IgG4 humanizovaná protilátka proti IL-5, jež má neutralizační efekt a neaktivizuje komplement. Schválena je pro pacienty s eozinofilním astmatem od 18 let věku a je podávána nitrožilně v dávce 3 mg/kg. K zahájení léčby je nutno, aby byl pacient na terapii stupně 5 podle GINA u fenotypu Th2 high, měl nealergický fenotyp astmatu a celkový počet eozinofilů přesahoval 400/µL. Vzhledem ke svému mechanismu účinku přes snižování počtu eozinofilů, je nutné před zahájením terapie vyléčit případné parazitární infekce.
Počáteční klinické studie týkající se reslizumabu (fáze III klinického programu BREATH) prokázali jeho účinnost ve zlepšení kvality života, snížení počtu exacerbací a zlepšení plicních funkcí. Na tuto studii navázal další výzkum (Murphy 2017), který se zaměřil na bezpečnost a efektivitu v dalších dvou letech terapie reslizumabem. Do studie byli zařazeni nejen pacienti z původní studie, ale i pacienti dosud reslizumab neužívající. Pacienti s pokračující léčbou si po celou dobu udržovali své zlepšené hodnoty FEV1, noví pacienti také vykazovali hodnoty FEV1 zlepšené oproti výchozím hodnotám. Počet eozinofilů v krvi se u pacientů z předchozí studie v průběhu sledování držel v normálních hodnotách, i u nových pacientů došlo k normalizaci celkového počtu eozinofilů. Test kontroly astmatu byl u obou skupin po dobu 96 týdnů s lepšími výsledky než před léčbou. Další studie (Wechsler 2021) pracující s daty z reálné klinické praxe potvrzují výbornou léčebnou odpověď na reslizumab u 58,6 % pacientů, bez efektu byla léčba pouze u 3,3 % léčených. Reslizumab prokazatelně snížil počty exacerbací, zlepšil kvalitu života, zvýšil hodnoty FEV1 a snížil počet eozinofilů u pacientů s těžkým eozinofilním astmatem.
Paní doktorka dále představila příběh nejmladší pacientky (ročník 1993) léčené reslizumabem. Pacientka byla odeslána na pracoviště z Kliniky dětské pneumologie, kde byla sledována a léčena pro plicní onemocnění spojené s těžkou eozinofilií. Mimo astmatu byla zvažována i diagnóza eozinofilní granulomatózy s polyangiitidou, která se však nikdy nepotvrdila. Pacientka zároveň měla klinicky nerelevantní alergii na jarní pyly, byla po odstranění smíšených nosních polypů a měla poruchu srážlivosti krve. Do centra léčby těžkého astmatu se dostala v roce 2017, kdy na léčbě systémovými kortikosteroidy, azathioprinem a IKS/LABA prodělávala opakovaně exacerbace s nutností podávání bolusů kortikoidů. Běžný život pacientky byl výrazně omezen, její stav nedovoloval běžnou péči o domácnost, při procházkách s dětmi udávala výrazné potíže s nutností častých zastavení.
Mladá žena byla při vstupní prohlídce cushingoidní, poslechově byl přítomen bilaterálné bronchospastický nález. Oxid dusnatý ve vydechovaném vzduchu (FeNO) byl 188 ppb a hodnoty eozinofilů z doby před nasazením vysokých dávek kortikosteroidů byly s maximem 980/µL. Funkční vyšetření plic odhalilo hyperinflaci a omezení FEV1 na 51 %. V alergologickém vyšetření nebyla prokázána významná alergie a vyšetření autoprotilátek bylo negativní.
Léčbu reslizumabem zahájila v září roku 2018 a od té doby se stav výrazně zlepšoval, již nebyla nutná akutní péče pro exacerbaci astmatu. Po několika měsících byl pomalu vysazen Imuran, následně pro dobrý stav na konci dalšího roku i kortikosteroidy. Vzhled již není cushingoidní, nabrala váhu ve svalech a je schopna běžného života. Reslizumab zcela jistě naprosto změnil kvalitu jejího života.
Druhý prezentovaný pacient byl starší (ročník 1969) bývalý kuřák, jehož obtíže přetrvávaly i po ukončení kouření. Sám pacient byl alergik, nicméně jeho senzibilizace nevysvětlovala takovou tíži astmatu. Exacerbace byly rychlé, bez jasného spouštěče, kromě infektů dýchacích cest. V anamnéze pacienta ještě stojí za zmínku gastroezofageální reflux a prodělané hematoonkologické onemocnění.
Stav tohoto pacienta se od roku 2010 zhoršoval, byl opakovaně hospitalizován pro exacerbace. Udával každodenní noční dušnost, ranní expektoraci hustého sputa a netoleroval žádný pohyb. Kromě své ostatní interní medikace pacient užíval vysokodávkové IKS/LABA, antihistaminika, tiotropium, úlevovou medikaci a do 10 dnů v měsíci Prednison. Vstupní hodnota FEV1 byla pouze 32 %, FeNO 37 ppb a celkový počet eozinofilů byl 1070/µL v období bez dlouhodobé systémové kortikoterapie.
Tento pacient zahájil léčbu také v září rok 2018 a i zde byl patrný účinek již velice brzy. Kortikoterapie nadále u pacienta nebyla pro akutní exacerbaci astmatu potřeba. Stav muže se upravil natolik, že byl schopen opravovat svému otci střechu, ze které bohužel spadl a způsobil si tak sériovou frakturu žeber. Na konci loňského roku pacient prodělal COVID-19 s lehkým průběhem, byl mu podán Regeneron a na RTG snímku byl zřejmý pouze minimální nález.
Počet eozinofilů se u obou pacientů po zahájení léčby dostal do normy, v čase se počty neměnily a neměly tendenci k relapsu. Hodnoty FEV1 v průběhu podávání reslizumabu kolísaly v závislosti na infektech, ročním období a jiných okolnostech, nicméně nebyl zaznamenán relaps bez úpravy k dlouhodobým hodnotám. Test kontroly astmatu je u obou pacientů od zahájení léčby velice příznivý. Reslizumab těmto dvěma astmatikům zlepšil kvalitu života, zbavil je exacerbací a nutnosti podávání kortikosteroidů.
