CHOPN v čase pandemie
Dnes Vám přinášíme shrnutí zajímavého článku od MUDr. Petra Zůny, který vyšel ve druhém letošním čísle Studia Pneumologica et Phthiseologica.
Epidemie covid-19 přinesla celosvětově změny, jejichž dosah nelze nyní dohlédnout, pouze předpokládat. V péči o nemocné panovala obava o promeškání závažných chorob vzhledem k strachu z návštěvy nemocničního zařízení, kde dochází ke koncentraci nemocných. K zvýšení nemocnosti však nemusí docházet pouze z absence vyšetření. Vzhledem k zásadním změnám ve způsobu života populace se snižuje celková kondice lidí a tolerance zátěže. Tím je zahájena spirála vedoucí přes vyhýbání se pohybu, nárůst hmotnosti, prohloubení dekondice a k dechovým obtížím z čistě mechanických příčin.
Prevalence CHOPN je 7-8 % a je to léčitelné a preventabilní onemocnění. O svém CHOPN však v ČR ví pouze 250 tisíc lidí, více než polovina tedy pravou příčinu své dušnosti nezná a nemůže se cíleně a kvalitně léčit. Od dubna 2018 běží pilotní screeningový program časného záchytu CHOPN u rizikové populace, za kterou jsou považováni kuřáci se zátěží 10 a více balíčkoroků ve věku 40–69 let, kteří trpí zátěžovou dušností z nejasné příčiny.
Léčba CHOPN v posledních letech prošla významnými změnami. Před rokem 2016 byla za standartní terapii považována inhalační dvojkombinace IKS + LABA. Situaci změnily výsledky studie FLAME, které pro 11 % snížení počtu exacerbací u skupiny užívající dvojkombinaci inhalačních bronchodilatátorů LABA + LAMA oproti skupině pacientů léčených dvojkombinací IKS + LABA, zpochybnily význam inhalačních kortikosteroidů v léčbě CHOPN. Při bližším zpětném zkoumání této studie je patrné proč k tomuto závěru autoři dospěli. Ze studie byly vyřazení právě pacienti, kteří by z IKS mohli profitovat. Studie se nesměli účastnit pacienti s historií bronchiálního astmatu, alergické rinitidy, bronchiektáziemi a periferní eosinofilií nad 600 buněk/µL. Zároveň byli vyloučeni pacienti se začátkem onemocnění před 40. rokem. Studie tedy probíhala na pacientech s poměrně stabilním onemocnění, u kterých se dalo předpokládat, že se jim dobře povede na dvojkombinaci bronchidilatancií.
Z uvedeného se zdá, že by bylo tedy výhodné léčit pacienty s CHOPN rovnou trojkombinací IKS + LABA + LAMA. Některé studie hovoří v prospěch trojkombinace (IMPACT, TRIBUTE). Obě studie uvádí 15% snížení exacerbací u léčby trojkombinací oproti dvojkombinacím (IKS + LABA či LABA + LAMA). Nutno však uvést, že léčba inhalačními kortikosteroidy sebou nese zvýšené riziko infekční pneumonie. V klinické praxi je tedy žádoucí vyhledat pacienty, kteří budou z léčby IKS profitovat nejvíce. V rámci studie SUNSET byla jako významný marker pro nasazení IKS vytipována eozinofilie v periferní krvi nad 300 buněk/µL. Naopak u pacientů s eosinofilií pod 100 buněk/µL a anamnézou pneumonií nebyla tato terapie shledána vhodnou.
Péče o pacienty s CHOPN je tématem dokumentu Globální iniciativy pro léčbu chronické obstrukční plicní nemoci. Tato aktuální strategie není typickým guidelinem, pouze doporučením expertní skupiny. V ČR jsou doporučené postupy od tohoto dokumentu mírně odlišné a měli by být aktuálnímu dokumentu GOLD nadřazené. V některých zemích se o nemocné s CHOPN stará praktický lékař, péče o CHOPN v ČR spadá do rukou pneumologů, kteří dbají na vyšetření nemocného včetně funkčního vyšetření a fenotypizaci onemocnění. Ke standartní péči o nemocného s CHOPN patří protikuřácká intervence, důkladné zaučení v inhalační technice a zdůraznění důležitosti přiměřené fyzické aktivity například ve formě chůze. Tyto kroky by měli předcházet nasazení maximální možné terapie.
Zdroj: Zuna, P. CHOPN v čase pandemie. Stud. pneumol. phthiseol., 82, 2022, č. 2, s. 39 – 40
