Čísla hovoří jasně. Screening karcinomu plic znatelně snižuje mortalitu

Když chtěli čeští lékaři v roce 2013 zavést screening na karcinom plic, byly jejich snahy odmítnuty. Nyní při dalším pokusu věří, že tomu tak nebude. Ukazuje se totiž, že právě screening plicního karcinomu je nejúčinnější ze všech screeningů vůbec. To mimo jiné potvrzují i nejnovější data největší evropské screeningové studie NELSON, podle nichž lze díky screeningu rizikových osob zabránit až 26 procentům úmrtí na toto onemocnění.

Karcinom plic patří do skupiny zhoubných onemocnění s nejhorší prognózou, kdy se křivka mortality stále ještě téměř překrývá s křivkou incidence. Toto onemocnění reprezentuje 12,3 procenta všech nově diagnostikovaných nádorových onemocnění a ročně ve světě postihne 1 400 000 lidí. Základní dokumentovanou příčinou je kouření, které je zodpovědné za 90 procent případů, celých 50 procent nových onemocnění je ale i u bývalých kuřáků. Epidemiologická data bronchogenního karcinomu ukazují, že jde o nejčastější příčinu úmrtí na nádor, v roce 2020 bude figurovat na pátém místě příčin úmrtí. Pětileté přežití zaznamenává u pouhých 16 procent nemocných.

Jak uvedl prof. MUDr. David Feltl, Ph.D., ředitel Onkologického centra VFN v Praze, podle posledních dat z Onkologického registru, je incidence nových případů v ČR zhruba 30/100 000 obyvatel s tím, že nadále klesá incidence u mužů, a naopak roste u žen. „Celá třetina pacientů je ve IV. klinickém stádiu, kdy se již objevily vzdálené metastázy, a dalších 20 procent nemocných nemá stádium určeno, což znamená, že většina z nich je také v pokročilém stádiu. Celkem je tedy polovina pacientů ve velmi pokročilém IV. stádiu onemocnění a jejich šance na vyléčení se blíží nule,“ zdůraznil s tím, že zachycení onemocnění v pozdní fázi znamená úmrtnost do pěti let v 85procentech případů.

Navzdory všem pokrokům moderní terapie, která dokáže být šitá na míru a dokáže zlepšovat imunitní odpověď se stále nedaří hrozbu tohoto onemocnění zvrátit. Víme, že prognóza je těsně svázána se stádiem onemocnění a dnes je již každému stádiu přiděleno jednoznačné přežití, zatímco u stadia 1A jde o medián přežití 58 měsíců, ve stadiu IV je to pouhých šest měsíců. Je tedy zřejmé, že je zde zásadní poptávka v této oblasti něco dělat. Projekt screeningu plic je krokem k zachycení pacientů co nejdříve a tím zlepšení šance na jejich léčbu

Proč screening karcinomu plic?

„Ze všech uvedených důvodů jasně vyplývá, že toto onemocnění je indikováno ke screeningu. Proto jsme se již od roku 1986 o nějaký screening plicního karcinomu snažili a tehdy proběhla jedna screeningová studie na Moravě. Studie, které používaly snímek hrudníku a cytologii sputa tehdy vyšly bohužel jako negativní a od té doby byl screening plicního karcinomu zavržen s tím, že nemá smysl,“ popisuje MUDr. Jiří Votruba, Ph.D., primář I. kliniky tuberkulózy a respiračních onemocnění VFN a 1. LF UK.

Dnes je však již zřejmé, že díky screeningu dochází ke snížení mortality i morbidity, dochází k zachycení asymptomatických nádorů, čímž se značně zlepšuje prognóza nemocných. K jednoznačným výhodám screeningu plicního karcinomu patří i snížení úzkosti z diagnózy tumoru a snížení mortality a morbidity způsobené léčbou (lobektomie vs. pneumonektomie). Jsou zde ale i nevýhody, mezi než patří přímé účinky vyšetřování (radiace), úzkost z diagnózy, mortalita a morbidita z vyšetřování a overdiagnosis efekt. Správný screening musí mít dobrou senzitivitu a specificitu, dostupnost za nízkou cenu a s testem musí být spojena nízká morbidita. Musí existovat i efektivní léčba časného onemocnění.

Přínos studií v USA i Evropě

Průlomem v pohledu na screening byla historicky největší screeningová studie NLST (National Lung Screening Trial – USA) ukončená v roce 2011, která zahrnovala 53 456 participantů (aktivní a bývalí kuřáci 55 – 74 let, 30 bal/ročně, zařazeni 2002 – 2004). Studie srovnávala efektivitu screeningu pomocí nízkodávkového CT (LDCT) hrudníku oproti RTG snímku hrudníku v 0,1 a 2 letech. Výsledkem bylo více než 20procentní snížení mortality na plicní karcinom u skupiny sledované pomocí CT. Ještě významnější je však snížení celkové mortality o osm procent u skupiny pacientů screenovaných pomocí CT hrudníku. Právě na základě této studie byl od roku 2014 v USA zaveden a pojišťovnami proplácen plošný screening rizikových pacientů pomocí LDCT. Zároveň tam již došlo ke skutečným výsledkům a mortalitu se skutečně o 20 procent daří snižovat.

Evropa na svá data ale čekala až do září 2018, kdy byly v Torontu na mezinárodním kongresu o karcinomu plic zveřejněny výsledky největší evropské studie NELSON, která prokázala snížení mortality dokonce o 26 procent u skupiny s LDCT screeningem. „Teď už není žádná výmluva. Jasně se ukázalo, jak pro americké, tak pro evropské pacienty, že screening funguje, a že je to nejpozitivnější screening vůbec ze všech screeningových metod. Je ještě pozitivnější než screening na karcinom mammy nebo kolorektální karcinom,“ uvedl prim. Votruba.

Podmínky kvalitního screeningu jsou však velmi sofistikované a každé centrum, které se ke screeningu hlásí, musí mít řadu součástí, bez nichž se neobejde:

  • Specializované centrum schopné pracovat s velkým množstvím pacientů s KP
  • Přesné podmínky LDCT (jak často, jak dlouho)
  • Jak technicky provádět LDCT
  • Jak identifikovat SPN (solitary pulmonary nodule)
  • Strukturované výkazy a zprávy
  • Algoritmus pro postup u SPN
  • Odvykání kouření
  • Edukace pacient i lékařů
  • Prospektivní sběr dat

Jak prim. Votruba zdůraznil, důležité je, soustředit se na kvalitní a správně provádění screeningu, aby nedošlo k nejasným výsledkům, což by snížilo přísun financí, mohlo by poškodit pacienty s nádorem i bez nádoru a vytvořit cynismus mezi zdravotníky a skepsi vzhledem ke screeningovým argumentům. V USA bylo indikováno k LDCT 8,6 milionů asymptomatických exkuřáků – což znamená, že by se předešlo 12 250 úmrtím na karcinom plic (7,6 procenta úmrtí na KP v USA). V ČR by se jednalo o 205 úmrtí.

VFN navrhuje screeningový program

Nejen pneumologická společnost, ale i řada dalších organizací se snaží o zahájení alespoň pilotního screeningového projektu. Ten již vypracovala VFN a nyní probíhají jednání s plátci. Vyšetřovány by byly rizikové osoby (55-75 let se silnou kuřáckou zátěží). Tito jedinci budou nejprve vyšetřeni pomocí spirometrie a poté rozděleni do dvou skupin, kdy skupina s mírným a středním rizikem bude sledována standardními prostředky, tedy pouze klinicky. Skupina s vysokým rizikem bude vyšetřena pomocí ultra nízkodávkového spirálního CT hrudníku. „Tato modifikace LDCT, která umožní ještě více snížit radiační zátěž vyšetřovaných byla vyvinuta specialisty ve VFN,“ zdůraznil prim. Votruba. Interval sledování bude jeden rok po dobu pěti let a mělo by se ho zúčastnit 3 200 osob.

Podle prof. MUDr. Luboše Petruželky, CSc., přednosty Onkologické kliniky VFN a 1. LF UK je právě screening jedním z cílů, které se zatím nedařilo úspěšně realizovat, avšak věří, že situace se nyní změní a zavedení screeningu přinese snížení mortality.

Současné možnosti léčby

Zatímco při diagnóze onemocnění ve I. a II. stádiu existuje řada terapeutických možností, v pozdějších fázích onemocnění jich znatelně ubývá. I když i zde dochází k pokroku. „Co se týká léčebných cílů, u pokročilých nádorů nejsme schopni nemocné dlouhodobě vyléčit, i když se objevují nové možnosti. Cílem léčby je prodloužit dobu přežití a zejména udržet kvalitu života co nejdéle. Ukazují se ale nové možnosti týkající se cílené léčby a imunoterapie, kde se právě u plicního karcinomu dosáhlo v poslední době ve srovnání s jinými nádory největšího pokroku,“ vysvětlil prof. Petruželka s tím, že imunoterapie není zdaleka pro všechny pacienty a její význam bývá často přeceňován.

 Cesta screeningem, prevencí a dokonalejší léčbou je určitě správná. Dnes jsme v éře tzv. precizní medicíny, kdy na základě molekulárního profilu dokážeme určit, jaká léčba je správná, jsme i v době imunoterapie, která se stala součástí všech modalit a obohacuje dosavadní chirurgii a radioterapii doplněnou případně adjuvantní léčbou. Imunoterapie má zatím své místo zejména u pokročilých stádií.

Jak prof. Petruželka vysvětlil, imunoterapie se od terčové léčby liší v tom, že nepůsobí přímo na nádorové buňky ale odblokovává zabržděný systém imunitní obrany, který způsobuje nádor. Lze tak zastavit šíření nádoru jiným mechanismem. Cílená léčba způsobuje blokádu maligního nádoru, avšak ne trvalou. Je tedy obtížné dosáhnou dlouhodobého výsledku, čímž se liší od imunoterapie, která u určitého procenta nemocných dosahuje dlouhodobé léčebné odpovědi. Tato léčba má však odlišný profil nežádoucích účinků i odlišný management nežádoucích účinků, a proto by její podávání mělo probíhat v centrech, která mají zkušenosti a možnosti nemocné zabezpečit. Imunoterapie může totiž způsobit nejen vyléčení nádoru, ale i tzv pseudoprogresi nebo hyperprogresi, k níž dochází až u 15 procent nemocných s nemalobuněčnými karcinomem plic.

Integrované multidisciplinární centrum pro precizní a personalizovanou medicínu a imunoterapii VFN a 1. LF UK musí splňovat řadu atributů:

  • úzká návaznost klinické aplikace na výzkum,
  • komplexní laboratorní zázemí,
  • screeningová jednotka,
  • komplexní armamanterium zobrazovacích metod,
  • komplexní hrudní chirurgie,
  • inovativní radioterapie,
  • multidisciplinární imuno-onkologický tým,
  • aplikační specializovaná jednotka s návazností na urgentní péči,
  • propracovaný program monitorace v průběhu léčby s okamžitým řešením komplikací,
  • registr nemocných s pravidelným vyhodnocováním výsledků a nežádoucích účinků,
  • dostupnost klinických studií.

„Problémem imunoterapie je, že jde o léčbu účinnou napříč solidními a hematologickými nádory. Je zde široké spektrum nádorových chorob, ale úzké hrdlo pro respondenty. Léčebná odpověď je jen u 10 – 30 procent nemocných, u ostatních nefunguje. Chybí zde tedy precizovaná imunopredikce, o kterou se nyní v našich centrech snažíme. Prediktory efektu jsou zatím v klinické praxi nevyjasněné, připomněl bych jeden z nich – mikrobiom, kterému nyní věnujeme zvláštní pozornost (osídlení bakteriemi v zažívacím traktu se ukazuje být jedním z ukazatelů, které účinnost imunoterapie ovlivňují).

Naděje na zlepšení prognózy zatím stále smrtelného karcinomu plic leží nyní nejen v nových molekulách, precizní a perzonalizované terapii, ale právě v prevenci, jejíž nedílnou součástí je, jak se prokázalo v případě tohoto onemocnění, velice účinný screening.

(kol)