Co ještě můžeme udělat pro pacienty s těžkým astmatem?

Vzhledem k tomu, že s obtížně léčitelným astmatem (OLA) se potýká přibližně 17 % pacientů, je to otázka velice příhodná. Profesor Andrew Menzies-Gow (Royal Brompton Hospital, Londýn) ve své přednášce v rámci satelitního sympozia v rámci letošního ERS kongresu napověděl, na co se v péči o pacienty s těžkým astmatem zaměřit a jak se na tuto problematiku dívá GINA ve svém posledním doporučení pro léčbu astmatu.

Obtížně léčitelné astma je astma, jehož příznaky nejsou pod kontrolou ani na střední nebo vysoké dávce inhalačních kortikosteroidů (IKS). O těžké astma se jedná, pokud vyloučíme špatnou adherenci a jsou léčeny všechny komorbidity a komplikace. Těžkým astmatem trpí 3-10 % pacientů. Jejich životy jsou díky každodenním těžkým příznakům velice zasaženy a mají vysoké riziko život ohrožujících exacerbací. Astma zasahuje do jejich rodinného, sociálního a pracovního života, což mnohdy ovlivňuje i jejich duševní zdraví. Velice často je trápí i vedlejší účinky perorálních kortikosteroidů nasazené pro tíži obtíží a bylo by pro ně úlevou žít bez jejich potřeby. Těžké astma navíc spotřebuje více než polovinu finančních nákladů na astma celkově, vzhledem k časté nutnosti hospitalizací při exacerbacích.

Řešením v terapii těžkého astmatu je biologická léčba, u které lze po zjištění fenotypu astmatu vybrat jeden konkrétní preparát vhodný pro pacienta a ulevit mu od symptomů astmatu. Studie ukazuje, že oproti placebu mají biologika významný účinek ve snížení počtu exacerbací a mají i jistý efekt v udržení kontroly nad astmatem, zlepšení plicních funkcí a kvality života (Agache, 2020). Zajímavé však je, že tato studie prokázala signifikantní zlepšení i ve skupině užívající placebo. Zdá se tedy, že z pravidelné a pečlivé kontroly pacienti profitují i bez eskalace terapie. Je tedy nutné se zaměřit na základy péče, než budeme u pacienta eskalovat léčbu nebo přímo indikovat biologikum. Jsou k dispozici data z Velké Británie poukazující na suboptimální adherenci při pravidelném užívání IKS u poloviny pacientů, kteří byli odesláni do centra pro léčbu těžkého astmatu. Pouze 1 z 5 pacientů s těžkým astmatem užíval pravidelně IKS dobře včetně dostatečné dávky perorálních kortikoidů a byl potencionálně vhodný k nasazení k biologické léčby. U jedné třetiny pacientů referovaných do centra by však byla spíše vhodná optimalizace léčby, jelikož tito nemocní nemají dostatečnou adherenci k léčbě IKS a není u nich výrazná spotřeba perorálních kortikosteroidů a SABA (krátkodobě působící betamimetika).

Riziko adherence do svých guidelines zařazuje i poslední GINA dokument vydaný v srpnu 2021 (viz obrázek). Doporučená léčba astmatu je v současnosti rozdělena i podle předpokládané adherence. Pokud si nejsme zcela jisti pacientovou adherencí, je na místě v kroku 1 a 2 předepsat fixní kombinaci IKS/formoterol užívanou v případě potíží a dále při eskalaci tuto kombinaci zařazujeme pravidelně. Pouze pokud si jsme jisti adherencí, může pacient užívat SABA jako úlevový lék, ale do medikace je vždy přidán IKS s dávkou podle tíže onemocnění, eventuálně v kombinaci s LABA (dlouhodobě působící betamimetikum). Astma je zánětlivé onemocnění a vždy je nutno léčit jeho inflamatorní složku, nejen akutní projevy z bronchokonstrikce.

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021. Avalaible for: www.ginasthma.org

Dále profesor Menzies-Gow referoval o doporučeních GINA při přechodu od nízkodávkových IKS k vyšším dávkám. Pokud je astma nekontrolované, tedy příznaky stále tíží pacienta i přes dobrou adherenci a správnou techniku podání je vhodné posunout se ke kroku 4 a zvýšit dávku IKS. Před eskalací však musíme zhodnotit, jak pacient užívá léky, zda nejsou na vině faktory prostředí a zda se opravdu jedná o potíže způsobené astmatem. Pro dobrou adherenci je možné vyzkoušet různé dávkovací systémy a najít pro pacienta vyhovující řešení. Pokud již pacient splňuje podmínky obtížně léčitelného astmatu, je léčen středními nebo vysokými dávkami IKS/LABA a stále má obtěžující příznaky nebo exacerbace opět přichází na řadu evaluace astmatu. Znovu musíme zhodnotit spirometrické známky reverzibilní obstrukce, FeNO, laboratorní známky eozinofilního zánětu a také se zaměřit na faktory, které se mohou spolupodílet na vážnosti astmatu. Kromě již zmíněné špatné inhalační techniky a adherence sem patří komorbidity jako například gastroezofageální reflux, alergická rinitida nebo nosní polypy. Na tíži astmatu má vliv i nadužívání SABA, které způsobuje down-regulaci receptorů pro betamimetika. Do průběhu astmatu mohou zasahovat i léky užívané na jiné onemocnění svými vedlejšími účinky. Psychosociální zátěž těžkého astmatu se zcela určitě také podílí na průběhu nemoci a je potřeba k nemocnému přistupovat s pochopením a soustředit se i na jeho individuální prožívání nemoci, strachy a obavy.

Dalším krokem je projít a zrevidovat s pacientem astmatický plán, znovu zaučit v inhalační technice, pokusit se zjistit adherenci a eventuálně přejít na IKS/formoterol zajišťující kontrolující a úlevovou medikaci. Je třeba zaléčit zjištěné komorbidity a vyřešit ovlivnitelné rizikové faktory. V tomto kroku lze ještě zvýšit dávku IKS/LABA, když je to možné. Pokud se i při dobré adherenci a vyřešení ovlivnitelných faktorů léčba ani za 3-6 měsíců nedaří, je vhodné pacienta indikovat k návštěvě centra pro těžké astma nebo biologickou léčbu.

Jak zlepšit adherenci u pacientů? Profesor Menzies-Gow na závěr uvedl jaké způsoby jsou efektivní ve zvyšování adherence. Bylo zjištěno, že ke zlepšení adherence je efektivní kombinace osobního rozhovoru a připomínání užití léků se zpětnou vazbou (Foster 2014). Dalším místem ke zlepšení jsou dávkovače úlevové medikace, které nemají integrovaná počítadla zbývajících dávek. Mnoho pacientů nepozná prázdný inhalátor a používá v případě potřeby prázdný dávkovač. Je zjištěno, že počítadlo na MDI aerosolovém dávkovači úlevové medikace dokáže zabránit v průběhu roku až 45 % akutních hospitalizací u astmatu a CHOPN (Price 2016). Adherenci u určité skupiny astmatiků může zlepšit i používání mobilní aplikace, eventuálně digitálních dávkovačů s připomenutím. Toto řešení však zcela jistě není komplexní a důležitým bodem bude vždy primární role ošetřujícího lékaře a jeho vztahu s pacientem.