Proč eskalovat léčbu CHOPN a astmatu včas?
Hradecké pneumologické dny se letos konaly konečně v prezenční formě. Přinášíme Vám souhrn ze sympozia věnovaném léčbě CHOPN a astmatu s názvem „Proč eskalovat léčbu CHOPN a astmatu včas?“.
Docentka Václava Bártů zahájila sympozium svým sdělením na téma následků exacerbací CHOPN. Toto onemocnění představuje pro lidstvo významnou zátěž, jelikož je třetí nejčastější příčinou úmrtí. Celosvětově jím trpí přibližně 384 milionů lidí, polovina nemocných s CHOPN není plně diagnostikována a léčba je velmi finančně náročná. Většina finančních nákladů je spojena s exacerbacemi, které se projevují dušností, kašlem, zvýšeným množstvím sputa, které může být hnisavé. Exacerbace dělíme podle potřebné terapie ke zvládnutí na lehkou, středně těžkou a těžkou. Symptomy mohou trvat 5 až 7 dní nebo déle. Problémem se stávají exacerbace, které nejsou hlášeny lékaři, a tudíž na ně není adekvátně reagováno. Pacienti nejsou mnohdy ochotni své příznaky sdělit a je nutné po nich aktivně pátrat. Velice často nemají příznaky po nehlášených epizodách tendenci k návratu k původnímu stavu.
Podle studií během tří let prodělá středně těžkou nebo těžkou exacerbaci až 77 % pacientů s CHOPN. Nejvíce jsou exacerbacemi ohroženi pacienti, kteří mají příznaky i v klidu, mají další přidružená onemocnění anebo již exacerbaci prodělali. Právě prodělaná exacerbace je velice silným rizikovým faktorem pro rozvoj další exacerbace v příštím roce. Dvě a více prodělaných středně těžkých nebo těžkých exacerbací zvyšuje za rok riziko exacerbace dokonce 4x. Co se týče komorbidit je nejrizikovějším onemocněním z hlediska exacerbací bronchogenní karcinom a následují srdeční choroby spojené s rizikem srdečního selhání. Kardiovaskulární choroby jsou u pacientů s CHOPN velice časté a exacerbace CHOPN má za následek zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod u těchto pacientů. Důležitým faktem je, že po těžké exacerbaci se zkracují intervaly mezi vzplanutími nebo až úmrtím. Alarmující je fakt, že 22 % pacientů s CHOPN zemřelo do 1 roku po své první hospitalizaci na exacerbaci. Každá exacerbace CHOPN může vést k poklesu plicních funkcí, podle studií však nejstrměji klesají plicní funkce u nemocných s mírnou formou onemocnění. Následky exacerbace nemusí postihnout pouze plíce, po středně těžké exacerbaci se v průběhu prvních pěti dnů zvyšuje riziko rozvoje infarktu myokardu dvakrát, během deseti dnů se zvyšuje riziko cévní mozkové příhody o 40 % oproti normálu.
Nejčastější příčinou exacerbace bývají infekce, nicméně vyvolat ji může mnoho faktorů. Základem léčby exacerbace jsou SABA samostatně nebo v kombinaci s anticholinergiky. Podávání systémových kortikosteroidů by mělo být limitováno na 5 až 7 dní, mohou zmírnit obstrukci a zlepšují oxygenaci. Antibiotika v indikovaných případech také zlepšují stav a snižují riziko časného relapsu. Pokud by byla zvažována ventilace, jako první by měla přijít na řadu při absenci kontraindikací neinvazivní forma, zlepšující výměnu plynů, námahu dýchacích svalů, a to bez nutnosti intubace. Ihned po exacerbaci by měla být zahájena dlouhodobá léčba pomocí dlouhodobě působících bronchodilatancií. Nicméně přibližně jedna třetina pacientů s CHOPN podle studií po propuštění ze své první hospitalizace nemá nastavenou udržovací léčbu.
Dále paní docentka Bártů dále představila v krátkosti výsledky studií ETHOS a KRONOS týkající se léčby CHOPN pomocí trojkombinace IKS/LAMA/LABA a jejího vlivu na exacerbace oproti jiným formám léčby. Kombinace budesonid, glycopyrronium bromid a formoterol oproti dvojkombinaci bez budesonidu signifikantně snížila počet středně těžkých a těžkých exacerbací u pacientů se středně těžkým a těžkým CHOPN. Tento rozdíl byl zaznamenán i u pacientů do této doby bez anamnézy exacerbace. Je tedy namístě vždy včas zvážit eskalaci léčby a zabránit tak závažnějším exacerbacím, které sebou nesou některé nevratné změny a zhoršují prognózu pacienta.
Další na řadu s prezentací přišel pan primář Viktor Kašák a hovořil o astmatu a biologické léčbě z pohledu terénního pneumologa. Na úvod pan primář připomněl, jaká je role přirozené a adaptivní imunity v patogenezi astmatu. Relativně nově objevené buňky ILC (přirozené lymfoidní buňky), v našem případě ILC2, propojují eozinofilní zánět a přirozenou imunitu a spolupodílejí se na vzniku nealergického eozinofilního astmatu. Vedle tohoto fenotypu stojí Th2 mediované alergické eozinofilní astma a astma nealergické, non-eozinofilní. Při diagnostice astmatu by si tedy každý pneumolog položit otázku, zda je to astma, zda je eozinofilní a zda je alergické. Kromě fenotypu je třeba určit i tíži a kontrolu nad astmatem. V ČR řadíme tíži do jedné z pěti kategorií – intermitentní, lehké, středně těžké a těžké a problematické těžké, kde rozlišujeme těžké refrakterní astma (TRA) a obtížně léčitelné astma (OLA).
Terapie astmatu je stále dělena na úlevovou a kontrolující, úlevová je cílena především na ovlivnění bronchospazmu, kontrolující je mířena na potlačení zánětu ve stěně dýchacích cest. Nejnovějšími léčivy jsou přípravky biologické léčby a fixní trojkombinace IKS/LABA/LAMA. Dokument GINA již od roku 2016 předřazuje biologickou léčbu před nasazení systémové kortikoterapie. Fenotypická léčba, tedy biologická léčba, patří podle nynějších postupů do terapie stupně 5, stejně jako systémová kortikoterapie, která by měla, ale pro své časté nežádoucí účinky, být brána jako alternativa. K terapii astmatu je v ČR k dispozici 5 biologických léčiv. Prvotní indikaci provádí vždy ošetřující alergolog či pneumolog, konečná indikace náleží Centru pro léčbu těžkého astmatu a schvaluje ji revizní lékař příslušné zdravotní pojišťovny.
Pan docent Norbert Pauk přednesl závěrečnou prezentaci o léčbě astmatu z pohledu Centra pro léčbu těžkého astmatu. Pneumologická klinika FN Bulovka má nejnovější centrum s možností podávat biologickou léčbu a v současnosti podávají biologickou léčbu přibližně 60 pacientům. Při přijetí pacienta do péče pokládají základní otázku, zda se jedná o astma. Bronchiální hyperreaktivita je základní podmínkou k určení diagnózy astmatu a reverzibilní průduškovou obstrukci je potřeba mít dobře zdokumentovanou. Dále je potřeba správně určit fenotyp, zda je astma spojené s vysokou aktivitou Th2 imunitní odpovědi či ne. Mnoho studií uvádí, že výskyt eozinofilního fenotypu je u těžkého astmatu nejvyšší, pohybuje se na 80 %. Po známkách eozinofilního zánětu je třeba vytrvale pátrat, nespokojit se pouze s jedním vyšetřením. Odběr je potřeba provádět i v exacerbacích, nejlépe na večer. Počet eozinofilů v krvi může být utlumen systémovými i inhalačními kortikosteroidy, na to nutno pamatovat. Důležitou informací je i výsledek vyšetření vydechovaného NO a celkové IgE.
Do centra je možné odeslat pacienty již v kroku 4 až 5 léčby podle dokumentu GINA, tedy pacienty, kteří berou střední a vysoké dávky inhalačních kortikosteroidů a léčba jim nestačí i přes zaléčení všech komorbidit a dobrou inhalační techniku a compliance. Pacient nemusí být tedy trvale na systémových kortikosteroidech, aby mohl podstoupit biologickou léčbu. Případů těžkého refrakterního astmatu jsou asi 3 % ze všech nemocných, což v ČR znamená přibližně 15 000 nemocných. Biologickou léčbu astmatu má nyní asi 1100 z nich. Do centra biologické léčby je vhodné pacienta odeslat zavčasu a předejít tak nežádoucím účinkům dlouhodobého podávání systémových kortikosteroidů.
