Význam biologik v léčbě těžkého astmatu

V rámci letošních virtuálních XXV. hradeckých pneumologických dnů vystoupil se svojí přednáškou i profesor Roland Buhl z Mainz University Hospital v Německu. Zaměřil se především na význam biologické terapie v léčbě těžkého astmatu.

Jak v úvodu připomněl, v léčbě astmatu je potřeba odlišovat mezi tím, co je označováno jako těžké astma, a tím, co značí obtížně léčitelné astma. Vzhledem k tomu, že astma představuje heterogenní onemocnění s řadou různých fenotypů a endotypů, které vyžadují odlišný přístup k léčbě, je následně pro stanovení správné léčby nutné identifikovat fenotyp onemocnění, tedy především, zda se jedná o alergické, nebo eozinofilní astma.

„Základem úspěšné léčby je ujistit se, že pacient ví, jak správně užívat inhalátor, že pravidelně užívá předepsané léky, nemá žádné komorbidity, a zhodnotit potencionální rizikové faktory. Dalším krokem je zjištění fenotypu onemocnění, k čemuž je zapotřebí znát anamnézu, plicní funkce, biomarkery a možnosti využití biologické léčby,“ uvedl profesor Buhl s tím, při léčbě těžkého astmatu je nezbytné na základě důkladného vyšetření sestavit individuální kombinaci antiastmatik podle pacientova konkrétního typu astmatu, kde adekvátní terapie spočívá ve vysokých dávkách inhalačního kortikosteroidu (ICS) + inhalačního β₂-agonisty s dlouhodobým účinkem (LABA) + dlouhodobě účinkujícího antagonisty muskarinových receptorů (LAMA).

Jak zdůraznil, nejvýznamnější pokroky byly v posledních letech zaznamenány v terapii alergického i eozinofilního astmatu. Zde jsou již běžně používány monoklonální protilátky proti imunoglobulinu E (anti-IgE), interleukinu-5 (anti-IL-5) či anti-IL5R a nejnověji se zavádí léčba blokující účinky interleukinů 4 a 13.

Jak profesor Buhl připomněl, při výběru biologické léčby je potřeba volit léčbu na míru konkrétnímu pacientovi. Možností je několik:

• anti-IgE – omalizumab – vhodný zejména v případě alergického astmatu

Oproti tomu mezi klíčové molekuly eozinofilního astmatu patří IL-5, který je důležitý pro vývoj, diferenciaci, aktivaci a přežívání eozinofilů ve tkáních. Inhibice IL-5 redukuje nejenom koncentraci eozinofilů v krvi nebo sputu, ale má i kortikoid šetřící efekt v léčbě astmatu. V případě eozinofilního astmatu zvažujeme:

• anti-IL-5/anti-IL5R – mepolizumab, reslizumab a benralizumab

Reslizumab je humanizovaná anti-IL-5 monoklonální protilátka (IgG₄ kappa) neutralizující cirkulující IL-5. U pacientů s eozinofilním astmatem s hodnotami eozinofilů v periferní krvi ≥ 400/µl léčených reslizumabem bylo zjištěno signifikantní snížení koncentrace eozinofilů v krvi a sputu, snížení počtu exacerbací astmatu a zlepšení plicních funkcí.

• anti-IL-4R – dupilumab

Pro alergické astma je typický časný nástup onemocnění, symptomy souvisejí s expozicí alergenu, častý je výskyt komorbidit spojených s alergií, např. senná rýma, pozitivní kožní test, odpověď na léčbu glukokortikoidy a anti-IgE. Oproti tomu eozinofilní astma je charakteristické pozdním nástupem nemoci, pacienti jsou obvykle více symptomatičtí a s častějšími exacerbacemi než pacienti s alergickým astmatem. K dalším faktorům, které mohou predikovat dobrou odpověď na léčbu anti-IL-5, patří zvýšená koncentrace eozinofilů v krvi, více exacerbací než v předchozím roce a častější výskyt nosních polypů.

„Součástí úspěšné terapie je zhodnocení odpovědi na léčbu. Ne každý pacient reaguje na léčbu stejně. Při kontrole je proto potřeba se zaměřit zejména na výskyt exacerbací, na plicní funkce a na potřebu léků. Hodnocení odpovědi na léčbu biologiky u těžkého astmatu by podle dat z klinické praxe mělo proběhnout v rozmezí 4–6 měsíců od jejího zahájení. Ne každá biologická léčba je vhodná pro každého pacienta. Pokud pacient nereaguje na jednu léčbu, přejděme na jinou: anti-IgE – anti-IL-5 – anti-IL5(R) – anti-IL-4(R),“ shrnul profesor. Buhl. Důležité je podle něj připomenout, že pokud pacient dobře odpovídá na léčbu, je třeba mít na mysli, že tato léčba nemá účinek modifikující onemocnění, takže je i nadále zapotřebí udržovací inhalační terapie.

Jak profesor Buhl uzavřel, pacienti s astmatem se nenacházejí ve zvýšeném riziku onemocnění COVID-19 ani u nich není vyšší riziko horšího průběhu tohoto onemocnění. Důležité je, aby pacienti i nadále beze změn pokračovali v užívání předepsané léčby, zejména inhalačních kortikosteroidů, biologické léčby nebo perorálních kortikosteroidů. Lékaři by se také měli ujistit, že pacienti mají písemný akční plán léčby astmatu. Neméně důležité v aktuální epidemiologické situaci je doporučení GINA (Global Initiative for Asthma) o vhodnosti vakcinace proti COVID-19 u pacientů s astmatem.